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病例分享 | 踝骨骨折专题 | Pilon骨折

文章出处: 作者: 人气: 发表时间:2021-04-02 09:06:10

来源:中华骨伤论坛

 

 

Pilon骨折病例提供者:创伤骨科  袁志  罗鸣01患者情况男性,25岁,主诉:车祸致左踝肿痛17小时。02局部检查左踝部肿胀严重,张力水疱,畸形,异常动度,活动受限,足踝部感觉及末梢血运正常。03影像结果术前X片
术前CT(横切)
术前CT(纵切)
术前CT(三维重建)
术前CT(电脑标准截图)
术前实物模型(三D打印技术)04诊断分型?左胫腓骨远端骨折(AO:43-B3)或:左侧Pilon骨折(III型)05手术方案?1)前外侧入路,显露腓骨骨折及胫骨前外侧骨块
2)对腓骨骨折开放复位,外侧钢板内固定;3)对胫骨前外侧骨块开放复位,克氏针临时固定;
4)后内侧入路,显露胫骨后侧骨块及内踝5)对胫骨后侧骨块开放复位,后侧支撑钢板保护固定,同时通过其螺钉将胫骨前外侧骨块固;
6)对内踝开放复位,用2枚加压螺钉加压固定。06术后切口后内侧切口
前外侧切口07术后影像术后X线片
术后CT片08术后1年随访


09Pilon骨折相关回顾1. pilon骨折概念:涉及负重关节面的胫骨远端骨折,又称胫骨穹隆部骨折。1911年Destotti命名为“pilon”(捣药杵臼)1950年Bonin命名为“platfond”(天花板)


2. pilon骨折AO 分类(1991)胫骨远端骨折AO 分类中的43-B3或C1-3型均为pilon骨折。注意:胫骨三踝骨折在AO 分类中,其编号为44胫骨远端骨折在AO分类中,其编号为43

3. Pilon骨折特点:1)胫骨踝部关节并干骺端骨折;2)骨折粉碎、不稳定、有嵌插;3)关节软骨损伤、表面不平;4)可涉及内、外、后踝骨折(75%~85%并腓骨骨折);5)发病率:占胫骨骨折的 3%~10%;6)常为高能量损伤:1/3~1/2伴其它部位骨折或脏器损伤,10%~30%为开放骨折,皮肤脱套或碾压;7)治疗复杂,并发症多:软组织坏死、感染、骨不连、畸形愈合、创伤后关节炎。
4. 治疗原则和方法:1)腓骨复位钢板固定2)胫骨关节面解剖复位3)植骨填塞空腔、维持复位4)支撑钢板保护固定
专家点评点评专家:袁志、王春生、李军(唐都)点评意见记录整理:袁志、罗鸣“点评要点
Pilon骨折的治疗一直是创伤骨科领域较有挑战性的难题。其难点主要有2个:一是局部软组织保护;二是关节内粉碎骨折的复位及固定。
1、局部软组织的保护:1)手术时机:(1)若病人就诊及时,在局部肿胀之前急诊手术,越早越好;(2)大多数情况下,病人来到医院较晚,局部肿胀明显,暂时不能急于手术,采取必要的措施让其消肿,待其肿胀明显消退后,才能手术,一般需在伤后1-2周。
2)局部软组织肿胀处理:(1)患肢抬高,早期冷敷,给予消肿药物(甘露醇或皂甙钠)。(2)制动:因为局部肿胀,一般情况下,不用石膏、支具制动,而行跟骨牵引;骨折移位严重并顶压皮肤,可先行简单手法或微创复位,解除压迫后,再行跟骨牵引,或用外架在撑开张力下临时固定。
3)手术切口坏死的预防:(1)注意2个切口的间距要大于7cm,以确保切口间皮肤不坏死。(2)尽量采用2个切口完成骨折复位及固定,采用3个切口一定要慎重。(3)缝合伤口时,不能张力过大勉强硬缝,这时,可酌情保留一个有肌肉覆盖的伤口,用VSD覆盖,留待二期缝合。
2、关节内粉碎骨折的复位及固定1)手术切口的选择和设计:它主要由皮肤条件及骨折情况所决定,前者已述,不再赘述,后者主要考虑如何能良好显露、方便骨折复位及安放钢板固定。因此明确骨折具体情况对手术切口的选择和设计至关重要,一定要认真阅读骨折的三维CT非常必要,如果有条件,最好做出三D打印骨折模型,充分做好术前计划。以本例为例,其骨折情况如下:腓骨干中下段骨折及胫骨较大后踝骨块,均需钢板固定;内踝及前外踝骨块较小,可用螺钉固定。选择前外侧切口,显露、复位、固定腓骨干骨折及前外踝骨块;再选后内侧切口,显露、复位、固定较大后踝骨块及内踝骨块。
2)骨折的复位及固定方法:以本例为例,先行腓骨干骨折复位钢板固定。再将较大的后踝骨块复位,临时固定;再将前外踝小骨块掀开,将其内部塌陷关节面骨折块以距骨上关节面为模板复位,缺损处植骨填塞维持复位,再将前外踝小骨块扣回,临时固定;于胫骨后侧上B型薄钢板支撑固定后踝骨块,并通过该钢板的螺钉同时固定前外踝小骨块。最后将内踝用螺钉固定。
提问:什么叫B型薄钢板?该病例的后侧钢板是否太短了,钢板近端应该超过骨折线3个螺钉吧?解答:这是一个非常好的问题。这是根据骨折AO分型命名,长骨两端骨折(除股骨及肱骨近端外)一般分为ABC三型,A型为关节外骨折;B型为部分关节内骨折,是指至少有部分关节面与骨干相连;C型是完全关节内骨折,是指没有任何关节面与骨干相连。其中AC型与骨干骨折一样为主干完全断裂,需要足够强度的较厚钢板保护固定;B型主干不 全断裂,部分主干保留,不需要足够强度的较厚钢板保护固定,可用较薄钢板支撑固定,主要起防止骨块滑移支撑作用。国际上施乐辉公司已生产出此类钢板,命名为B型钢板。
   该病例是较早期病例,当时尚无较专业的胫骨远端后侧B型钢板,所以用桡骨远端钢板代替,但道理是一样的。对于除股骨和肱骨近端骨折以外的长骨关节周围B型骨折,可用1块B型钢板支撑固定;对于其C型骨折可用2块以上B型钢板联合固定。B型钢板固定要求与长骨骨干钢板固定要求有所不同,不是坚强的保护固定,而是防止斜行骨折块滑移支撑固定,因此B型钢板骨干侧不必如骨干钢板那样要求超过骨折线3个螺钉。本文系|中华骨伤论坛|原创,如转载请注明出处。
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