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Pilon骨折切开复位内固定术技巧

文章出处: 作者: 人气: 发表时间:2021-04-02 09:23:32

 

 


  • 由于Pilon骨折较为复杂,为了固定不同的骨块,可采取的入路较多:

  • 根据患者骨折累及的部位不同,可采取不同的入路联合固定。应注意避免切口距离过近,一般要求腓骨后外侧切口距离前方切口7cm以上,避免前方皮桥的缺血坏死。

  • 对于合并腓骨骨折的Pilon骨折,可采用腓骨后外侧入路联合胫骨远端前内侧入路,以保证皮桥距离,减少手术切口并发症。

Pilon骨折叔叔入路的局部血管与神经:

  • 大隐静脉与隐神经:大隐静脉起于足背静脉弓内侧端,经内踝前方约1cm,沿小腿内侧缘伴隐神经上行。

  • 腓深神经与胫前动脉:腓深神经多位于足背动脉内侧,经伸肌下支持带深面,与胫前动脉相伴而行,先在胫骨前肌和趾长伸肌间,后再胫骨前肌与拇长伸肌之间下行至足背。

  • 腓浅神经:腓浅神经自腓骨颈水平从腓总神经分出,走行在腓骨长肌深方,在远端走行于腓骨短肌前缘。

腓骨远端后外侧入路

见踝关节骨折部分。

胫骨远端前内侧入路

体位与术前准备:

  • 平卧位,硬膜外麻醉或全麻。

  • 患肢大腿上止血带。

  • 术前抬高患肢或驱血带驱血后止血带充气。

切口体表投影:

  • 在胫骨前嵴外侧1cm左右,向下跨过胫前肌腱,斜向内踝下方。

  • 注意此切口应同腓骨后外侧切口距离>7cm,否则有可能造成缺血坏死。

手术入路:

  • 切开皮肤、皮下组织、伸肌支持带,将胫前肌腱牵向外侧,切开踝关节囊,可以显露胫骨远端前面和踝关节面。

  • 注意不要在皮下组织内游离,否则加重软组织的损伤,导致皮肤坏死等并发症。

胫骨远端前外侧入路:

  • 体位与术前准备:同胫骨远端前内侧入路。

切口体表投影:

  • 通过两踝连线的重点,自踝关节近端10cm,在关节前方做一15cm长的纵行切口。

手术入路:

  • 切开皮肤和皮下组织,保护腓浅神经。

  • 切开伸肌支持带,在拇长伸肌腱内侧有胫前动脉和腓深神经,注意保护。

  • 向内牵开血管神经束河拇长伸肌,向外牵开趾长伸肌腱。切开关节囊,显露胫骨前方和踝关节。

骨折的复位与固定

Pilon骨折的复位顺序遵循以下步骤:

  • 解剖复位并重建腓骨的长度,为胫骨骨折复位提供参考。

  • 胫距关节面解剖复位,恢复胫骨的长度和下肢力线,矫正成角及旋转畸形。

  • 干骺端骨缺损植骨。

  • 实施坚强的内固定。

腓骨的复位与固定:

  • 对于腓骨的简单骨折,必须首先解剖复位。

  • 通过下胫腓韧牵动与腓骨相连的骨块复位,即前外侧的Chaput骨块和后外侧的Volkmann骨块在下胫腓韧带的牵拉下回复到正常的解剖位置上,为胫骨其他骨块提供复位标志或参考,此为胫骨关节面复位的关键步骤。

  • 如果腓骨没有复位,踝关节很可能发生外翻。

  • 大多数腓骨骨折选用拉力螺钉及1/3管型钢板或3.5mm加压钢板固定。腓骨的解剖型锁定钢板具有角度稳定和整体固定等优势,是骨质疏松性骨折和粉碎性腓骨骨折内固定的良好选择。

  • 近端3枚螺钉固定,远端2~3枚螺钉固定。

  • 对于严重粉碎无法判断长度的腓骨骨折,可先复位胫骨骨折,恢复胫距关节面的解剖结构和下肢的力线。根据胫骨长度判断腓骨长度,用桥接钢板技术固定,此时允许一定程度的短缩。

胫距关节面的重建

  • 如前所述,腓骨解剖复位后,下胫腓韧带牵动与其相连的前外侧骨块(Chaput骨块)和后外侧骨块(Volkmann骨块)复位,为其他骨块复位提供参考。

  • 通过骨折片显露关节面:避免过度剥离骨膜,以下胫腓前韧带为合页,向外翻开Chaput骨块显露受累的关节面。

  • 复位顺序:由后向前、由内向外——先复位Volkmann骨折块,然后复位关节面,再复位内踝,在干骺端植骨后,“关书样”复位Chaput骨块。

复位Volkmann骨折块的方法:

  • 将足极度背屈,利用后方关节囊与跟腱的牵引作用将骨块复位。

  • 经皮或腓骨切口应用复位钳,钳夹后侧骨块复位。

  • 或从后外侧置入骨钩,骨膜剥离子撬拨复位

  • 也可在前方骨块复位后,从前方应用拉力螺钉辅助复位。

  • 复位后,可以应用克氏针,将后方骨块临时固定于胫骨干或腓骨上。

复位关节面的方法

较大关节面骨块的处理方法:

  • 参考已获得解剖复位的骨块进行复位。

  • 复位后克氏针临时固定

较小的关节面骨块处理方法:

  • 以距骨顶为模板,直视下应用骨膜剥离子翘拨复位关节面。

  • 多根克氏针临时固定,重建关节面。

整体塌陷的冲床死骨处理方法:

  • 以距骨顶为模板,骨道在距离关节面约1.5cm处,将软骨、软骨下骨整体向远端推移复位。

  • 将重建的关节面作为整体同胫骨干连接,调整关节面同胫骨干的角度,恢复下肢力线,临时固定。

  • 干骺端缺损处植骨:如果干骺端骨质缺损明显,用自体或异体的松质骨,或人工骨植骨。然后关书样复位Chaput骨块。并临时固定。

内固定选择:

  • 对于骨质疏松病人可选择锁定钢板,增加整体固定的稳定性。

  • 内侧钢板对于内踝部分骨折有良好的固定和支撑作用,利用踝穴宽度的恢复。

  • 前外侧钢板可以较好地固定前、后面的骨块。螺钉平行于关节面经软骨下骨置入,可以对关节面起到承托的作用,防止关节面的进一步塌陷。

  • 如果需要可以联合前外侧钢板和内侧支撑钢板同时固定。

  • 骨折复位后,尽量选择经小切口,沿皮下插入钢板,经皮螺钉固定,避免过度的切开,对局部软组织破坏。

闭合伤口

  • 有足够的软组织层覆盖骨和内置物,可一期关闭切口。

  • 注意缝合伸肌支持带,防止肌腱滑脱。

置放引流

  • 切口张力大者,无张力缝合前内侧切口,暂时将后外侧切口开放,可应用持续负压吸引治疗覆盖伤口,并减少水肿,促进肉芽组织生长,术后5~10d二期缝合或植皮。

  • 切口缝合方法可以参照胫骨干骨折相关章节介绍的Donati~Allgower改良垂直褥式缝合法,减少皮肤供血破坏。

  • 根据术中固定稳定情况,决定是否保留跨踝外固定架

术后处理

  • 抬高患肢

  • 术后第一周,保持外固定架或石膏托中立位固定,避免踝关节运动刺激软组织进一步水肿。

  • 根据引流量拔除引流管

  • 使用外固定时,指导患者护理针道。

  • 根据术中固定稳固情况,术后2周左右,可行功能锻炼,6周内避免负重。

  • 6周后根据愈合情况开始部分负重,并积极活动关节,避免术后踝关节僵直。

  • 根据骨折愈合情况,约3个月后恢复正常负重。

经验和教训

软组织损伤的控制和分期治疗:

  • 入院后应当立即评估神经、血管、软组织情况。

  • 距骨脱位,骨折畸形压迫皮肤软组织者,立即行手法复位,跟骨牵引术或跨踝外固定架等初始治疗。

  • 注意外固定架的针道不要通过二期手术的切口。

  • 皮肤皱纹恢复,张力性水疱愈合,皮肤瘀斑改善时,可以开始二期手术。

  • 二期切开复位内固定术的切口不要通过有水疱等损伤较重的皮肤。

  • 关闭切口时应尽量保持无张力缝合。

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